La mammografia è la tecnica che permette di esplorare la mammella in tutta la sua completezza e che offre la maggior sensibilità soprattutto nelle donne con prevalente adiposità mammaria. E’ una metodica che utilizza i raggi X e viene effettuata comprimendo il seno. In presenza di reperto obiettivo all’esame clinico è sempre opportuno eseguire la mammografia in quanto consente di migliorare la sensibilità della clinica.
Da anni è entrata in uso corrente la mammografia digitale che rispetto a quella analogica o tradizionale consente di dare una dose di radiazione più bassa e migliora la risoluzione di contrasto per cui permette di riconoscere meglio le strutture a contrasto intrinseco basso quali le lesioni mammarie.

La sensibilità della mammografia supera l’85% nelle donne superiori ai 40 anni, ma è comunque molto condizionata dal grado di radiopacità cioè dai seni densi. In tali pazienti la sensibilità della mammografia si può ridurre notevolmente. In questi casi è molto utile, su indicazione del radiologo senologo, il completamento diagnostico con esame ecografico.

La mammografia è consigliata nelle donne asintomatiche ogni 12-18 mesi nella fascia di età compresa tra i 40-49 anni. Date le maggiori difficoltà diagnostiche in questa età per la maggior densità mammaria potrà essere valutato il completamento diagnostico con esame ecografico specie in presenza di fattori di rischio come la familiarità.

Nelle donne oltre i 50 anni la mammografia è consigliabile ogni anno. Tuttavia non esistono rigide indicazioni sui tempi e le cadenze dei controlli in quanto un percorso di prevenzione “ad personam” è sicuramente la strategia migliore
per la diagnosi precoce del tumore al seno.

Anche se la mammografia è la principale indagine diagnostica per identificare i tumori mammari la sua sensibilità diminuisce con l’aumentare della densità mammaria. Nella mammografia tradizionale (2D) la sovrapposizione delle immagini può mascherare le lesioni. La Tomosintesi o mammografia tridimensionale (3D) nasce proprio per ridurre la difficoltà di identificare le lesioni.

La Tomosintesi è un particolare sistema mammografico digitale che permette di visualizzare la mammella a strati che, una volta ricostruiti con un particolare algoritmo, consente la visualizzazione dell’intera ghiandola riducendo la sovrapposizione delle immagini. Nata principalmente per lo studio delle mammelle dense “giovanili” si è dimostrata molto utile anche per le mammelle radiotrasparenti e persino per lo studio delle microcalcificazioni. La Tomosintesi è considerata la nuova frontiera nella diagnostica del tumore mammario e nella graduatoria annuale del 2013 sul meglio in Radiologia, è stata identificata come la “Hottest Clincal Procedure” tra i lettori e redattori di AuntMinnie per il quarto anno consecutivo.

Uno studio svedese dell’Università di Malmo effettuato su 15 mila Pazienti ha recentemente dimostrato che la mammografia 3D riesce ad evidenziare il 34% di tumori in più della mammografia tradizionale.

E’ un’indagine diagnostica che utilizza gli ultrasuoni, non dannosa, operatore-dipendente, che richiede particolari doti di manualità oltre che ad una cultura dell’immagine ed una profonda esperienza clinica.
La mammella è un organo composto da diversi tessuti (tessuto ghiandolare, adipe, fibrosi) tale da risultare molto disomogeneo all’esame ecografico. Questa disomogeneità intrinseca rende molto difficoltosa l’identificazione di una eventuale lesione, ed è per questo motivo che l’ecografia mammaria è considerata estremamente difficile e ad alto rischio di errore diagnostico.

L’ecografia mammaria è l’esame d’elezione nelle donne giovani ed in tutte le donne con seno denso e complementare nelle donne più avanti con gli anni ed in tutte le donne con mammelle prevalentemente adipose. Spesso è l’esame dirimente per la diagnosi del carcinoma mammario.

L’evoluzione degli apparecchi ecografici è legata principalmente all’utilizzo di sonde ad alta frequenza che hanno permesso un’accuratezza diagnostica per il cancro alla mammella valutata tra il 78 e il 96%.
Inoltre l’ecografia è spesso necessaria come guida al prelievo bioptico di una lesione. In molti centri di senologia l’ecografia viene eseguita di routine come completamento alla mammografia. Unico svantaggio dell’ecografia è l’incapacità di visualizzare e studiare le microcalcificazioni mammarie che a volte possono essere espressione di un tumore in fase iniziale.

I moderni apparecchi ecografici infine sono dotati di color doppler che permette di valutare la presenza o meno di vascolarizzazione all’interno di una lesione facilitando a volte la diagnosi di tumore mammario.

La RM mammaria nasce negli anni ’90, viene eseguita con apparecchiature molto sofisticate con campi magnetici di almeno 1,5 Tesla e con l’introduzione di un mezzo di contrasto iodato idrosolubile in vena.

La Paziente viene posizionata prona all’interno del gantry (tubo) con le mammelle inserite in un apposito apparecchio (bobina). Il gantry (tubo) è aperto alle due estremità, ma può risultare claustrofobico per chi soffre di questa patologia. Il tempo di esecuzione dell’esame è di circa 15 minuti.
Le stimolazioni ormonali condizionano in modo importante il quadro RM per cui l’esame deve essere eseguito in un momento preciso del ciclo mestruale ossia dal 7 al 15 giorno del ciclo, nessun problema invece per le donne in menopausa. Per le Pazienti in terapia estro-progestinica l’esame deve essere effettuato almeno 2 mesi dopo l’interruzione della terapia.

La RM mammaria ha una sensibilità altissima, ma una specificità bassa ed è questo il motivo per cui allo stato attuale la RM è da impiegare solo ad integrazione di mammografia ed ecografia.
Il mancato rispetto delle indicazioni rischia di creare falsi positivi per cui inutili biopsie o controlli a distanza.
Le principali indicazioni alla RM mammaria sono: donne ad alto rischio familiare, ricerca di una seconda lesione in donne in cui è già stato identificato un tumore, differenziazione tra cicatrice chirurgica e recidiva, valutazione di protesi mammarie, noduli dubbi alla mammografia ed ecografia.

È necessario sottolineare che la RM non è proponibile come primo esame di diagnostica senologica e che devono essere rispettate le indicazioni d’esame; in caso contrario aumenta il rischio di casi dubbi o falsi positivi. Quando la RM evidenzia lesioni sospette non visualizzate dalle indagini tradizionali, anche in caso di ecografia negativa, è spesso risolutivo rivalutare il caso con una seconda ecografia mirata e guidata dalle immagini RM (second look ecografico).
Infine bisogna ricordare che è un esame molto costoso che viene eseguito solo in centri specializzati ed interpretato da Radiologi dedicati alla diagnostica senologica.

Ogni qualvolta si riscontra una lesione dubbia è necessario che questa venga indagata con esame citologico od istologico.
L’esame citologico viene effettuato con ago sottile sotto guida ecografica. Se si riesce a prelevare un numero di cellule sufficienti si potrà far diagnosi di lesione benigna, lesione dubbia o lesione maligna. Con l’esame citologico tuttavia non è possibile conoscere le caratteristiche biologiche del tumore, ad esempio il grado di aggressività, o la percentuale di dipendenza del tumore dagli ormoni (estrogeni e progesterone), o il grado di proliferazione cellulare.

L’esame istologico invece identifica non solo la benignità o malignità della lesione, ma anche il tipo di tumore e le sue caratteristiche biologiche, ad esempio la velocità di crescita tumorale e la presenza o meno di recettori ormonali.
Il prelievo istologico viene eseguito con ago più grosso, in anestesia locale, sia sotto guida ecografica che mammografica.

Il prelievo istologico sotto guida mammografica viene chiamato mammotome e di solito viene effettuato in caso di riscontro di microcalcificazioni. Il mammotome è un esame che si effettua con un mammografo molto sofisticato dotato di un particolare software che permette di calcolare l’esatta posizione della lesione in modo da fare un prelievo in un punto ben preciso. Queste apparecchiature si trovano generalmente solo in grosse strutture altamente specializzate per la diagnosi di tumore al seno.
Esiste infine la possibilità di fare un prelievo istologico anche sotto guida RM nel caso in cui la lesione sia visibile solo con questa metodica.

La Dottoressa Giovanna Piragine collabora con associazioni di volontariato quali l’associazione Onlus C.A.O.S. e l’associazione Onlus Salute Donna.

C.A.O.S.
E’ un’associazione fondata dall’ Architetto Adele Patrini che ha come missione quella di ascoltare, informare ed aiutare le donne operate al seno e i loro parenti. L’associazione realizza la consapevolezza della relazione di aiuto e promuove la cultura interdisciplinare.
L’associazione CAOS è parte integrante della Breast Unit di Multimedica al fine di sviluppare una cura che sia espressione di libertà e contenga ricerca, scambio di saperi, considerazione della persona, formazione e solidarietà.

Salute Donna
L’associazione Salute Donna nasce nel 1994 all’Istituto Nazionale Tumori di Milano, per volontà della sua fondatrice Annamaria Mancuso, dopo una toccante esperienza di malattia: tumore al seno.
Cresce rapidamente grazie all’impegno degli specialisti dell’Istituto e dei Volontari che, con grande disponibilità, lavorano per diffondere una diversa cultura della malattia oncologica, che va dalla promozione del Codice Europeo contro il cancro alla diffusione ed insegnamento di tecniche che portino verso una diagnosi il più precoce possibile della malattia.